Профилактика плоскостопия

Я, Маннанов Альберт Маратович, врач-травматолог-ортопед, к.м.н., специализируюсь на хирургии стопы и голеностопного сустава. В этой статье системно разберу, как предупредить формирование и прогрессирование плоскостопия у детей и взрослых, опираясь на современные данные доказательной медицины.

Что такое плоскостопие: терминология и клиническая значимость

Плоскостопие (pes planus) — это снижение высоты медиального продольного свода стопы с тенденцией к вальгусной установке пяточной кости и, нередко, абдукции переднего отдела стопы. В клинике важно различать:

• •Гибкое плоскостопие — свод восстанавливается при разгрузке (например, в положении сидя, при подъёме на носки); чаще встречается у детей и части взрослых, нередко бессимптомно.
• •Ригидное плоскостопие — свод не восстанавливается при разгрузке; чаще связано с костной патологией (тарзальные коалиции, последствия травм, артриты) и требует специализированного ведения.
• •Приобретённая плоско-вальгусная деформация стопы у взрослых (AAFD) — прогрессирующее снижение свода на фоне дисфункции задней большеберцовой мышцы и ослабления связочного аппарата (spring ligament и др.).

Почему это важно: плоскостопие ассоциировано с болью в стопе и голени, снижением толерантности к нагрузкам, риском тендинопатий, плантарного фасциита, артрозирования суставов средне- и заднего отдела стопы.

Современные классификации и объективизация

• •Клиническая классификация AAFD (Johnson & Strom, 1989; модификация Myerson, 1997):

- I стадия — тендинопатия задней большеберцовой мышцы без деформации;

- II — гибкая плоско-вальгусная деформация (IIA/IIВ с различной степенью абдукции переднего отдела);

- III — фиксированная деформация;

- IV — вовлечение голеностопного сустава (деформации с латеральным наклоном таранной кости).

• •Угловые рентгенометрические критерии:

- Угол Мири (Meary’s angle; таранная кость — I плюсневая): норма ~0°, >4° плановальгусная тенденция.

- Угол продольного свода (calcaneal pitch): норма ~17–30°, <17° — уплощение свода.

- Покрытие таранно-ладьевидного сустава (talonavicular coverage): увеличение при абдукции переднего отдела.

• •Клинический индекс FPI-6: от −12 до +12; значения ≥+6 указывают на выраженную пронацию/плоский тип стопы.

Эпидемиология и факторы риска

• •У детей раннего возраста гибкое плоскостопие встречается очень часто (около 44–70% в 3–6 лет) и постепенно снижается до ~15–20% к подростковому возрасту (Pfeiffer и соавт., Pediatrics, 2006; García-Rodríguez и соавт., J Pediatr Orthop, 1999).
• •У взрослых доля планус-типов по клиническим шкалам и плантографии составляет около 20–25% популяции; клинически значимая симптоматика встречается реже.
• •AAFD на фоне дисфункции задней большеберцовой мышцы чаще у женщин >40 лет; распространённость симптомной формы оценивается в 3–5% (Bluman, Title, Myerson, JAAOS, 2007).

Ключевые факторы риска:

• •избыточная масса тела (повышенная нагрузка на свод);
• •гипермобильность соединительной ткани, плоская грудная клетка, семейный анамнез плоскостопия;
• •ограничение тыльного сгибания голеностопного сустава (укорочение икроножных мышц);
• •стоячая работа, интенсивный бег по жёстким поверхностям, неподходящая обувь;
• •беременность, эндокринные и воспалительные заболевания (влияние на связочный аппарат).

Биомеханика свода: что мы защищаем

Медиальный продольный свод — динамическая система «кости–связки–мышцы–фасции»:

• •Плантарный апоневроз и механизм винчестера (windlass): натяжение фасции при тыльном сгибании пальцев повышает жёсткость свода.
• •Задняя большеберцовая мышца (m. tibialis posterior): ключевой динамический стабилизатор медиального свода и супинатор заднего отдела.
• •Spring ligament (пяточно-ладьевидная связка): основной пассивный стабилизатор головки таранной кости.
• •Икроножный–камбаловидный комплекс: при укорочении увеличивает пронационную нагрузку.

Профилактика направлена на поддержание баланса мышечного «ядра стопы» (foot core), оптимальной подвижности и управляемой нагрузки.

Принципы профилактики: что действительно работает

1) Контроль массы тела и дозирование нагрузок

• •Снижение ИМТ на каждые 5 единиц уменьшает осевую нагрузку и пронационный момент на задний отдел стопы.
• •Беговые объёмы увеличивайте по правилу 10% в неделю; чередуйте покрытия (резина/грунт), внедряйте кросс-тренинг (велотренажёр, плавание).

2) Обувь: конструктивные требования

Рекомендация: избегайте полностью плоской и чрезмерно мягкой обуви при длительной ходьбе/стоянии; для детей — лёгкая, гибкая обувь с хорошей фиксацией пятки.

3) Ортезирование (стельки)

• •У взрослых с ранними стадиями AAFD ортезы в сочетании с упражнениями снижают боль и улучшают функцию (Kulig и соавт., JOSPT, 2009; Alvarez и соавт., Foot Ankle Int, 2006). Профилактика прогрессии вероятна, но степень эффекта зависит от соблюдения режима и исходной деформации.
• •У детей с гибким бессимптомным плоскостопием рутинные ортезы не изменяют естественную историю формирования свода, но могут уменьшать боли при симптомных формах (Evans & Rome, JFAR, 2011; Chen и соавт., Medicine, 2019).

4) Тренировка «ядра» стопы и задней большеберцовой мышцы

Концепция «foot core» (McKeon и соавт., Br J Sports Med, 2015) подтверждает, что локальная выносливость и координация мышц свода — ключ к профилактике симптомного плоскостопия.

5) Рабочая гигиена и микропаузы

• •Каждые 45–60 минут стояния — 2–3 минуты динамической разгрузки (перекаты, подъёмы на носки).
• •Используйте противоударные коврики на рабочих местах.

6) Детский возраст: что важно родителям

• •До 6–7 лет «псевдоплоскостопие» из-за жировой подушки и гипермобильности часто является нормой развития.
• •Структурированные игры босиком на безопасных неровных поверхностях (трава, песок) стимулируют проприоцепцию и мышечный контроль.
• •Показания к очной консультации: боль, утомляемость, быстрая деформация обуви, асимметрия, ограничение движений.

Что говорит доказательная медицина

• •У взрослых с ранней дисфункцией задней большеберцовой мышцы комбинация индивидуальных ортезов и программы укрепления показала клинически значимое снижение боли и улучшение функции через 3–4 месяца (Kulig и соавт., JOSPT, 2009; Alvarez и соавт., FAI, 2006).
• •Систематические обзоры по педиатрическому гибкому плоскостопию указывают на ограниченные доказательства «корригирующего» эффекта ортезов на анатомию, при этом есть умеренные доказательства уменьшения боли и утомляемости у симптомных детей (Evans & Rome, 2011; Chen и соавт., 2019).
• •Подбор обуви с адекватной фиксацией задника и возможностью размещения стелек улучшает клинические исходы при симптомном плоскостопии (наблюдательные исследования, умеренный уровень доказательности).

Самоконтроль и когда обращаться к врачу

Обратитесь к ортопеду, если отмечаете хотя бы один из признаков:

• •боль по медиальному краю голеностопа/под медиальной лодыжкой;
• •прогрессирующее «расплывание» стопы, нарастание вальгуса пятки;
• •резкая асимметрия стоп;
• •узкое тыльное сгибание в голеностопе, «тугая» икроножная мышца;
• •хроническая отёчность, покраснение, ограничение подвижности.

Частые вопросы и мифы

• •«Нужно ли всем детям носить супинаторы?» — Нет. При отсутствии симптомов у детей дошкольного возраста это не требуется. Важно наблюдение, активность, адекватная обувь.
• •«Полезно ли ходить босиком?» — В разумных пределах и на безопасных поверхностях — да, это тренирует проприоцепцию и мелкую мускулатуру.
• •«Высокий каблук предотвращает плоскостопие?» — Нет. Стабильный небольшой каблук (1,5–3 см) может уменьшить нагрузку на фасцию и ахилл, но высокий каблук перегружает передний отдел и не является профилактикой.

Практическая программа на 12 недель

• •Недели 1–4: ежедневная растяжка икроножных (3×30 сек), «короткая стопа» (3×10), подъёмы на носки (2×12), выбор обуви с жёстким задником.
• •Недели 5–8: добавьте одноножные подъёмы (3×10), баланс на подушке (2 мин), при симптомах — индивидуальные стельки.
• •Недели 9–12: прогрессируйте нагрузки (до 3×15), варьируйте поверхности, контролируйте объёмы бега по правилу 10%.

Регулярность важнее интенсивности: 10–15 минут в день дают стабильный профилактический эффект.

Ссылки на исследования и обзоры

• •Johnson KA, Strom DE. Tibialis posterior tendon dysfunction. Clin Orthop Relat Res, 1989.
• •Myerson MS. Adult acquired flatfoot deformity. Foot Ankle Clin, 1997.
• •Bluman EM, Title CI, Myerson MS. Posterior tibial tendon dysfunction. J Am Acad Orthop Surg, 2007.
• •Kulig K, et al. Nonsurgical management of posterior tibial tendon dysfunction with orthoses and resistive exercise. J Orthop Sports Phys Ther, 2009.
• •Alvarez RG, et al. Stage I and II posterior tibial tendon dysfunction treated with orthoses and exercise. Foot Ankle Int, 2006.
• •McKeon PO, Hertel J, et al. The foot core system. Br J Sports Med, 2015.
• •Evans AM, Rome K. A Cochrane-style review of paediatric flexible flat feet interventions. J Foot Ankle Res, 2011.
• •Chen KC, et al. Effectiveness of foot orthoses for pediatric flexible flatfoot. Medicine (Baltimore), 2019.
• •Pfeiffer M, et al. Prevalence of flat foot in preschool-aged children. Pediatrics, 2006.
• •García-Rodríguez A, et al. Flexible flat feet in children: prevalence in a rural and urban population. J Pediatr Orthop B, 1999.
• •Redmond AC, et al. Normative values for the Foot Posture Index. J Foot Ankle Res, 2008.

Выводы

Профилактика плоскостопия опирается на три кита: управляемая нагрузка, адекватная обувь/ортезирование по показаниям и регулярная тренировка «ядра» стопы и задней большеберцовой мышцы. У детей гибкое плоскостопие чаще является вариантом нормы и требует наблюдения и активности, а не рутинного «лечения стельками». У взрослых раннее вовлечение в программу упражнений и, при необходимости, использование ортезов достоверно уменьшает симптомы и может замедлить прогрессию деформации. Индивидуализация — ключ к успеху: оптимальный план составляет специалист после очной оценки биомеханики и факторов риска.

Внимание! Информация в статье носит ознакомительный характер. Для постановки точного диагноза и назначения лечения необходима очная консультация специалиста.